Ağızda Tükrük Birikmesi – Siyalore

Ağızda Tükrük Birikmesi – Siyalore

Tükürük salgısı major (parotis, submandibular, sublingual) ve sayısı birkac yüzü bulan minör tükürük bezleri tarafından yapılır. Tükürük bezlerinde günlük 750 ml ile 1.5 litre arasında salgı olur. Bu salgının %95’i parotis ve submandibular bezler tarafından yapılır. Tükürük sekresyonunda sempatik ve parasempatik sistemler birlikte rol oynarlar. Ancak tükürük salgısı esas olarak parasempatik kolinerjik liflerin kontrolü altındadır. Parasempatik sistem parotis, submandibular ve sublingual bezleri innerve eder ve direkt stimülasyon yapar. Buna karşın sempatik sistem tükürük bezi kanalları etrafındaki kas liflerinin kontraksiyonunu stimüle etmekle görevlidir. Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) ve Parkinson Hastalığı gibi nörodejeneratif hastalıklarda siyalore sık karşılaşılan bir problemdir. Spontan yutma hızında azalma (örn. Parkinsonizm), farinks kaslarında gücsüzlük veya inkoordinasyon (ALS, inme, serebral felc, bulber ve psödobulber paralizi) ve kognitif bozukluk siyaloreye neden olabilir. Parkinson hastalarının %70’i, ALS hastalarının %20’si siyaloreden yakınırlar. Parkinsonizmde siyalorenin nedeni yutmadaki yavaşlamanın yanı sıra öne eğik postür de olabilir. Esasında Parkinson hastalarındaki tükürük miktarı azalmıştır. Siyalore dehidratasyona, ağız kokusuna, ağız kenarındaki ciltte catlağa, sosyal sıkıntıya, konuşma ve yutma güclüğüne, aspirasyona ve akciğer enfeksiyonuna yol acabilir.

Oral antikolinerjik ilaclar tükürük sekresyonunu azaltabilir ancak görme bulanıklığı, idrar retansiyonu ve unutkanlık gibi yan etkileri oldukca fazladır. Parotis bezinin denervasyonu, tükürük bezi kanalının bağlanması, tükürük bezlerinin cıkarılması veya tükürük bezlerine radyasyon uygulaması gibi yöntemlerin komplikasyon oranı yüksektir. Ayrıca bu yöntemlerden bazılarının geri dönüşümü yoktur.

Botulinum toksininin siyalore tedavisinde kullanılabileceği ilk olarak botulismus kliniğini tarifleyen Justinus Kerner tarafından düşünülmüştür Şimdiye kadar yapılan acık ve plasebo kontrollü calışmalarda BT-A ve BT-B’nin Parkinson ve ALS hastalarındaki siyalore tedavisinde başarılı olarak kullanılabileceği gösterilmiştir . Hastaların 2/3’ü BT tedavisi ile belirgin veya orta derece düzelme gösterirler. Amerikan Nöroloji Akademisinin yakın zamanda yaptığı bir gözden gecirmede ALS hastalarındaki siyalore tedavisinde BT-B icin 1. sınıf, BT-A icin 2. sınıf kanıta dayalı tıp bilgisi olduğu bildirilmiştir . Şimdiye kadar yapılan calışmalarda BT dozları, uygulama tekniği ve etki süresi ile ilgili ceşitli farklılıklar bulunmaktadır. Siyalore icin enjeksiyon esas olarak parotis bezine yapılır. Submandibular beze BT-A uygulaması lokalizasyonu nedeniyle daha zordur ve bu nedenle enjeksiyonu nadiren gereklidir. Enjeksiyonlar her bir parotis bezine 3-4 noktadan, submandibular beze 1 noktadan yapılır. Botulinum toksini ile siyalorenin tedavisinde yan etkilerden kacınmak icin bazı noktalara dikkat etmek gerekir. Bunun icin BT mümkün olduğunca az oranda sulandırılmalı (1-2 ml) ve ilk enjeksiyonda yüksek doz kullanılmamalıdır. Parotis bezlerinin her birine 10-40 MU Botox® veya 40-225 MU Dysport, submandibular beze 5-15 MU Botox® veya 20-100 MU Dysportuygulanır. Ülkemizde bulunmayan BT-B (Myobloc veya Neurobloc icin bu doz her bir parotis bezine 2500 MU’dır.

Botulinum toksininin tükürük sekresyonunu azaltmadaki etkisi genellikle 2 hafta icinde başlar ve 6 hafta ile 6 ay arasında sürer. Bazı yazarlar tarafından tükürük bezlerinin anatomik lokalizasyonunu bulmakta ultrasonografi (USG) kullanılmasının yararlı olabileceği bildirilmiştir (47). Ultrasonografi kullanmak yan etki veya komplikasyon oranını azaltabilir.

Siyalore icin yapılan BT enjeksiyonlarının yan etkileri arasında ağrı, lokal hematom, tükürük kanalında taş oluşumu, tükürük bezinde enfeksiyon, ağız kuruluğu, disfaji ve cene kaslarında gücsüzlük sayılabilir . Amiyotrofik lateral skleroz hastalarında BT uygulaması yaparken özellikle disfaji ve cene kaslarında gücsüzlüğün ortaya cıkabilme ihtimali göz önüne alınmalıdır. Bu hastalarda yüksek dozlarda BT uygulanmasından kacınılmalı ve enjeksiyon sonrası yakın takip yapılmalıdır.

Hiperlakrimasyon (Timsah Gözyaşı Sendromu)

Periferik fasyal sinir felci, kafa travması ve akustik nörinom cerrahisinden sonra görülen nadir bir sendromdur. Yemek yerken tek taraflı olarak tetiklenen uygunsuz ve bazen aşırı lakrimasyon ile karakterizedir. Hastalığın nedeni otonomik sinir liflerinin tükürük bezi yerine yanlışlıkla lakrimal beze doğru filizlenmesidir. Bu hastalar skopolamin uygulanması, lakrimal bezin rezeksiyonu veya sfenopalatinum ganglionunun kalıcı blokajı gibi yöntemlerle tedavi edilmeye calışılabilir. Ancak bu yöntemlerle yan etki oranları oldukca yüksektir. Botulinum toksininin lakrimal beze enjeksiyonu ile nadir görülen bu sendromda oldukca başarılı sonuclar alınır (50). Enjeksiyon sonrası etki süresi 6-12 aydır. Kullanılan BT-A dozu Botox icin 2,5-5 MU, Dysport icin 20 MU’dir. Botulinum toksinin olası yan etkileri arasında göz kuruluğu, lokal enfeksiyon, pitoz ve diplopi yer alır.

Nazal Hipersekresyon

Alerjik rinitin tedavisinde BT-A’nın etkin olabileceği birkac acık tasarımlı calışmada bildirilmiştir. Bu calışmalarda 20-30 MU Botox her burun deliğine enjeksiyon veya bir beze emdirilerek lokal olarak uygulanmıştır (51-53). Botulinum toksini uygulaması sonrası rinore, nazal obstruksiyon ve hapşırma belirgin olarak azalmış ve etki yaklaşık 6 ay sürmüştür.

Sonuc

Botulinum toksini tedavisinin hipersekretuvar bozukluklarda kullanılması gün gectikce artmaktadır. Tecrübeli ellerde BT tedavisi güvenilir ve yüz güldürücü bir tedavi yaklaşımıdır.

alıntı…